申請書 | 横手市

様式第6 号 ( 第 6 条関係 )

年　　月　　日　

道路管理者

　　横手市長　　　　　　様

住 所

氏 名　　　　　　印　 電 話

道路占用許可権利譲渡 ( 貸与 ) 申請書

　横手市道路占用等に関する規則第 6 条の規定により、次のとおり占用許可に係る権 利を譲渡 ( 貸与 ) したいので申請します。

　 占 用 の 目 的 　 　

占 用 の 場 所 路線名 　 車道・歩道・その他 場　所 　

占 用 の 期 間 　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　間 占 用 物 件 名　　　　称 規　　　　模 数　　　量

許 可 年 月日及び

番 号

　　　　　　年　　　　月　　　　日

譲 受 ( 借 受 ) 人の住所 及 び 氏 名

譲 渡 ( 貸 与 ) する理由

備 考

　 　記載要領

　１．申請者又は譲受( 借受 ) 人が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の 所在地を、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載してください。